عتسال
ـم
ـ
مسرلا لا
ـ
ي
طقف
For Official Use Only
only
Application for Visa
لو
ــ
خد
ـر
يشأ
ـ
ت ب
ــ
ط
Full Name
...ل
ما لا مساا
Place and Date of Birth
...ةداولا خيرات ا م
Occupation (detailed)
...)ليصافت(
ن لا
Permanent Address
...مئادلا
اونعلا
Passport No.
...فسلا
اوج مقر
Nationality
...يسنجلا
Expiration Date
...ءا ناا
خيرات
Issuance Date
...رادصإا
خيرات
Passport Type
...فسلا اوج عون
Place of Issue
...رادصإا ا م
Number of Entries
...ا فس
لا
د
دع
Purpose of Visit
...ةرايزلا نم فد لا
Duration of Stay
...ماقإا ةدم
Date of arrival
...وصولا خيرات
E
-
ين
لإ د
ي ب
Phone / Mobile
...اوجلا
/ فتا لا
مقر
Address while in Jordan
...
درأا يف
ماقإا
اونع
References in Jordan
(Name)
...)مساا(
درأا يف عج لا
References in Jordan
(Phone)
...)فتا لا( درأا يف عج لا
Date of last visit to Jordan
...درأل ةراي دحأ خيرات
Purpose of last visit to Jordan
...درأل
قباسلا
ةرايزلا نم
فد لا
بلطلا ميدقت خيرات
... ...
Date of Application
ةروص
نولم
Colored Photo
Signature of Applicant
دقتملا
عيقوت
لص قلا
لوخدلا ريشأت مقر
(
)
خيراتب ردص
:
